Директору МКОУ Центр ДОД

Романцан Н.В.

_______________

_______________

Заявление.

            Прошу принять моего сына (мою дочь), ____________________

____________________________________________________________года рождения

^{(Ф.И.О.    ребенка, дата рождения})

для участия в профильной смене «В заветной сказочной стране».

С условиями договора и программой смены ознакомлен (а) и  согласен (согласна)

______________________                                                      «    » _________ 2014 г.

подпись                                    

Домашний адрес: ________________________________________________________

Сведения о родителях (лицах их заменяющих):

Мама                                   _________________________________________________________________________

                          (ФИО контактный телефон)

Папа:

_________________________________________________________________________

                                  (ФИО контактный телефон)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Я, _________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________

даю согласие на самостоятельный уход моего ребенка

_____________________________________по окончании

рабочего дня профильной смены (с 14.30 до 17.00) в период с  02.06.2014 по 26.06.2014 года.

Дата:                                                                     Подпись: